საქართველოს პროფესიული კავშირების გაერთიანების თავმჯდომარის    განკარგულებით, საინიციატივო ჯგუფის მომართვის საფუძველზე, გაერთიანების შრომის ინსპექტორებმა  2008 წლის 09.09-დან 11.09-მდე შეისწავლეს შპს “ჯორჯიან მანგანეზში” მომხდარი უბედური შემთხვევის გამოკვლევის აქტი (დასკვნას თან ერთვის) და სხვა მასალები

(მათ შორის, _ უბედური შემთხვევის ამსახველი ფოტო და ვიდეო მასალები, რადგან ადგილის დათვალიერება არ იქნებოდა შედეგიანი ღუმელზე მიმდინარე სარემონტო-აღდგენითი სამუშაოების წარმოების გამო).

გაესაუბრენ, შემთხვევის თვითმხილველებს, სპეციალისტებს, დაზარალებულებსა და მათ ოჯახის წევრებს, გაეცნენ საწარმოში მოქმედ შრომის დაცვით და უსაფრთხოების ტექნიკის მარეგულირებელ დოკუმენტაციას და შეადგინეს შემდეგი დასკვნა:

1. სპეციალური გამოკვლევის აქტის ქვესათაურები, მოვლენათა აღწერის თანმიმდევრობა აჩვენებს, რომ აქტის შედგენისას კომისია ეყრდნობოდა “წარმოებაში მომხდარი უბედური შემთხვევების გამოკვლევისა და აღრიცხვის დებულებას” (შემდგომში “დებულება”);

2. აქტში უნდა აღნიშნულიყო, რა დოკუმენტის საფუძველზე შეიქმნა კომისია ან აქტს უნდა ახლდეს სპეციალური გამოკვლევის კომისიის შექმნის შესახებ ბრძანება (განკარგულება); დაირღვა “დებულების” თავი 2 პუნქტი 2.2  (დებულების დანართი N3);

3. კომისიის წევრად საწარმოს გენერალური დირექტორის შეყვანა ეწინააღმდეგება  “დებულების” 2.2 პუნქტის მოთხოვნას;

4. ოჯახის უფლებამოსილი პირის კომისიაში დანიშვნის შესახებ არ არის განცხადება; (მოთხოვნა) დაირღვა “დებულების” 3.2 პუნქტი;

5. “ცნობები დაზარალებულის შესახებ”_ თავი არ შეიძლება შეიცავდეს დასკვნას უბედური შემთხვევის კავშირზე წარმოებასთან _ ასეთი რამ იწერება აქტის ბოლოს, როცა მომხდარი უბედური შემთხვევის ანალიზი დასრულებულია. აქტის ამ განყოფილებაში მითითებული არ არის ხიხაძის სამუშაო ადგილი. არ არის მითითებული ხიხაძის მიერ სამუშაო ადგილზე ინსტრუქტაჟის გავლის შესახებ დანართი, სადაც აღნიშნული იქნებოდა თანამდებობის პირი, რომელმაც ხელი მოაწერა მის სამუშაოზე დაშვებას. საგულისხმოა, რომ ხიხაძე არ მუშაობდა N 23 ღუმელზე, რომელზეც აფეთქება მოხდა, არამედ მუშაობდა ღუმელზე N 22 და შესაბამისად, N 23 ღუმელზე მიმდინარე ტექნოლოგიურ პროცესში არ მონაწილეობდა, დამდგარი შედეგი არ შეიძლება იყოს განპირობებული მისი ქმედებით ან უმოქმედობით;

6. უბედური შემთხვევის მიზეზების მითითებისას უნდა აღინიშნოს ის წესები  (პუნქტები), რომელთა დარღვევამ გამოიწვია უბედური შემთხვევის შედეგების დადგომა; დაირღვა “დებულების” დანართი N3 მე-6 პუნქტის მოთხოვნები;

7. არ არის მითითებული თანამდებობის პირები, რომლებმაც ვერ უზრუნველყვეს შრომის დაცვისა და ტექნოლოგიური რეჟიმის მოთხოვნათა შესრულება. ამდენად, სპეციალური გამოკვლევის აქტში ჩამოყალიბებული აზრი, რომ “ძნელია დასახელდეს პასუხისმგებელი პირები”, საფუძველს მოკლებულია. (შპს “ჯორჯიან მანგანეზის” N159 ბრძანებაში მითითებული პირები და დირექცია უშუალოდ პასუხისმგებლები არიან მომხდარ უბედურ შემთხვევაზე);

8. აქტში არასწორადაა მითითებული საშიში საწარმოო ფაქტორი (ღუმელი არ არის საშიში ფაქტორი, საშიშ ფაქტორს წარმოადგენს ტექნოლოგიური პროცესის შეცვლა-დარღვევის შედეგად გამოწვეული საფრთხე);

 
9. სპეციალური გამომკვლევი კომისიის მიერ, ჩატარებული არ იქნა ამოფრქვეული მასისა და ამ პერიოდში ადგილზე არსებული ნედლეულის კაზმის ლაბორატორიული ანალიზი, რაც შესაძლებლობას იძლეოდა, დადგენილიყო აფეთქების ჭეშმარიტი მიზეზი, ამდენად, არ შეიძლება იქნას გაზიარებული გამომკვლევი კომისიის პოზიცია ტექნიკური საშუალების არ ქონის შესახებ.;

10. “უბედური შემთხვევის აღმოსაფხვრელ ღონისძიებებში” აღნიშნული საკითხები (პუნქტები 8, 10) მიუთითებენ იმაზე, რომ ეს საკითხები შეტანილი უნდა ყოფილიყო უბედური შემთხვევის მიზეზებშიაც;

11. აქტის ბოლოში მითითებული არ არის მიყენებული მატერიალური ზარალის ოდენობა (მოცულობა);  დარღვეულია “დებულების” N3 დანართი, პუნქტი-2;

12. არ არის მითითებული იმ სოციალურსამართლებრივი  საკითხების შესახებ, რომლებიც დირექციამ განახორციელა დაზარალებულთა და დაღუპულთა ოჯახების მიმართ. ხიხაძის ოჯახის წევრების გამოკითხვით კი ირკვევა, რომ მათ ადმინისტრაციამ აუნაზღაურა დაკრძალვისა და სხვა სარიტუალო ხარჯები; დარღვეულია “დებულების” დანართი N3 პუნქტი_6;

13. თვითმხილველებსა და სპეციალისტებს არ დაუსვეს შეკითხვები მომხდარის ირგვლივ სავარაუდო მიზეზებზე. გამოკითხული არ არის N22 ღუმელზე მომუშავე პერსონალი, სადაც იყო დასაქმებული თ. ხიხაძე;

14. აქტს არ ახლავს დასკვნები მიღებული დაზიანების ხარისხზე (სამედიცინო დასკვნა),  ასევე სიკვდილის მიზეზებზე; დაირღვა “დებულების” 4.4 პუნქტის მოთხოვნები;

15. აქტში არ არის მითითებული თუ როდის ჩაუტარდა რემონტი ღუმელს და სხვა ტექნოლოგიური რეჟიმის ცვლილებები, მით უმეტეს, როცა სპეციალური გამოკვლევის აქტში ჩაწერილია, რომ საამქრო ექსპლუატაციაშია 1964 წლიდან (44 წლის განმავლობაში)  დარღვეულია (დებულების დანართი N3 პუნქტი 2);

16. აქტში ასახული არ არის იყო თუ არა მიწერილობები “ჯორჯიან მანგანეზის” დირექციაზე (აქტები, ოქმები) საზედამხედველო ორგანიზაციებიდან და შესრულდა თუ არა მათში აღნიშნული მითითებები.  დარღვეულია “დებულების” 4.4 პუნქტი მე_11 სტრიქონი;

17. აქტში მითითებული არ არის შესრულებულია თუ არა საშიში საწარმოო ობიექტის უსაფრთხოების შესახებ  კანონით გათვალისწინებული მოთხოვნები. კერძოდ, _ მოწყობილობათა და ნაკეთობათა სერთიფიცირების მდგომარეობა, სახანძრო, საავარიო,სამაშველო სამსახურების მოწვევა და სხვა. დარღვეულია “საშიში საწარმოო ობიექტის უსაფრთხოების შესახებ” კანონის მე-8 მუხლის მე-4 პუნქტის მოთხოვნები; 

  18. ჩვენს მიერ საექსპერტოდ მოწვეული ორგანიზაციებისა და პირის მიერ გაცემული დასკვნების საფუძველზე ვასკვნით, რომ სპეციალური გამოკვლევის აქტით დაფიქსირებული უბედური შემთხვევის შედეგები არ არის   დაღუპულების: თემურ ხიხაძისა და ომარ ფერაძის ქმედების, ან უმოქმედობის  შედეგი და იგი გამოწვეული უნდა იყოს ტექნოლოგიური რეჟიმის დარღვევით.